Surat Izin Cuti Melahirkan

Hal      : Permohonan Cuti Bersalin

Lamp   : 1 Berkas

Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

         Provinsi Kalimantan Selatan

          di- Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                      : Jumiati, S.Pd.I

NIP                         : 19890803 201903 2 011

Pangkat                   : Penata Muda

Jabatan                    : Guru Agama Islam Ahli Pertama

Unit Kerja               : SLB Negeri Tanah Bumbu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin anak ke satu  terhitung mulai 16 Mei 2019 sampai dengan    tanggal 16 Agustus 2019  adapun domisili selama bersalin di Kintap kabupaten Tanah Laut. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi SK CPNS

2. Fotokopi Surat Nikah

3. Fotokopi Kartu Keluarga

4. Fotokopi Surat Keterangan Cuti Bersalin dari Dokter

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala SLBN Tanah  Bumbu. Budiyono ,S.Pd. NIP.196812251991031015

Tanah Bumbu,  9 Mei 2019 Yang menerangkan, Jumiati, S.Pd.I NIP.19890803 201903 2 011

Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi Kalimantan Selatan

Up. Kepala Bidang Ketenagaan

 di-

Banjarbaru

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                      : Jumiati, S.Pd.I

NIP                         : 19890803 201903 2 011

Pangkat                   : Penata Muda

Jabatan                    : Guru Agama Islam Ahli Pertama

Unit Kerja               : SLB Negeri Tanah Bumbu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin anak ke satu  selama 90 (sembilan puluh) hari terhitung mulai 16 Mei 2019 sampai dengan  tanggal 16 Agustus 2019 dengan kelengkapan sebagai berikut:

1. Fotokopi SK CPNS

2. Fotokopi Surat Nikah

3. Fotokopi Kartu Keluarga

4. Fotokopi Surat Keterangan Cuti Bersalin dari Dokter

5. Surat Pernyataan Bersedia Kembali Bekerja Setelah Cuti

 Adapun domisili selama bersalin di Desa Sungai Cuka RT 09 Kecamatan Kintap kabupaten Tanah  

Laut.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Tanah Bumbu , 09 Mei 2019

Hormat saya

Jumiati, S.Pd.I

NIP.19890803 201903 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Cuti Yang Telah Diambil Dakam Tahun 1. Cuti Tahunan                      : 2. Cuti Besar                           : 3. Cuti Sakit                            : 4. Cuti Bersalin                       : Bersalin 5. Cuti Karena Alasan Penting: 6. Keterangan Lainnya            :

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung Kepala SLB Negeri Tanah Bumbu BUDIYONO ,S.Pd. NIP.196812251991031015 Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti a.n Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan Kepala Bidang Pembinan Ketenagaan H.ABDUL RAHIM, M.Pd Pembina NIP.19681117 199002 1 001

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                      : Jumiati, S.Pd.I

NIP                         : 19890803 201903 2 011

Pangkat/Golongan   : Penata Muda/III A

Jabatan                    : Guru Agama Islam Ahli Pertama

Unit Kerja               : SLB Negeri Tanah Bumbu

Dengan ini menyatakan bersedia kembali bekerja di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Selatan  sebagai Guru Agama Islam Ahli Pertama di SLN Negeri Tanah Bumbu setelah menjalani cuti bersalin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi syarat kelengkapan surat permohonan izin cuti bersalin

                                                                                    Tanah Bumbu,  9 Mei 2019

Yang menerangkan,

Jumiati, S.Pd.I

NIP.19890803 201903 2 011