Hal :
Permohonan Cuti Bersalin
Lamp : 1
Berkas
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan
di-
Tempat
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jumiati, S.Pd.I
NIP :
19890803 201903 2 011
Pangkat :
Penata Muda
Jabatan :
Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja :
SLB Negeri Tanah Bumbu
Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin anak ke satu terhitung mulai 16 Mei 2019 sampai dengan tanggal 16 Agustus 2019 adapun domisili selama bersalin di Kintap
kabupaten Tanah Laut. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Fotokopi SK CPNS
2. Fotokopi Surat Nikah
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Fotokopi Surat Keterangan Cuti Bersalin dari
Dokter
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian
dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
|
Mengetahui
Kepala SLBN Tanah Bumbu.
Budiyono ,S.Pd.
NIP.196812251991031015
|
Tanah
Bumbu, 9 Mei 2019
Yang
menerangkan,
Jumiati,
S.Pd.I
NIP.19890803 201903 2
011
|
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi
Kalimantan Selatan
Up. Kepala Bidang Ketenagaan
di-
Banjarbaru
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jumiati, S.Pd.I
NIP : 19890803 201903 2 011
Pangkat :
Penata Muda
Jabatan :
Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja :
SLB Negeri Tanah Bumbu
Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin anak ke satu selama 90 (sembilan puluh) hari terhitung
mulai 16 Mei 2019 sampai dengan tanggal
16 Agustus 2019 dengan kelengkapan sebagai berikut:
1. Fotokopi SK CPNS
2. Fotokopi Surat Nikah
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Fotokopi Surat Keterangan Cuti Bersalin dari
Dokter
5. Surat Pernyataan Bersedia Kembali Bekerja Setelah
Cuti
Adapun domisili selama bersalin di
Desa Sungai Cuka RT 09 Kecamatan Kintap kabupaten Tanah
Laut.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Tanah Bumbu , 09 Mei 2019
Hormat saya
Jumiati, S.Pd.I
NIP.19890803 201903 2 011
|
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti Yang Telah Diambil Dakam Tahun
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting:
6. Keterangan Lainnya :
|
Catatan Pertimbangan Atasan Langsung
Kepala SLB Negeri Tanah Bumbu
BUDIYONO ,S.Pd.
NIP.196812251991031015
Keputusan Pejabat Yang
Berwenang Memberikan Cuti
a.n Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan
Selatan
Kepala Bidang Pembinan
Ketenagaan
H.ABDUL RAHIM, M.Pd
Pembina
NIP.19681117 199002 1 001
|
SURAT
PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI BEKERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jumiati, S.Pd.I
NIP :
19890803 201903 2 011
Pangkat/Golongan :
Penata Muda/III A
Jabatan :
Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja :
SLB Negeri Tanah Bumbu
Dengan ini menyatakan bersedia kembali bekerja di lingkungan Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kalimantan Selatan
sebagai Guru Agama Islam Ahli Pertama di SLN Negeri Tanah Bumbu setelah
menjalani cuti bersalin.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi syarat kelengkapan
surat permohonan izin cuti bersalin
Tanah Bumbu, 9 Mei 2019
Yang menerangkan,
Jumiati,
S.Pd.I
NIP.19890803 201903 2 011
0 komentar:
Posting Komentar