I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
|
|
|
|
|
|
|
STTB/IJAZAH
|
|
Gelar
|
|||
|
No.
|
Tingkat
|
Nama
Sekolah / Perguruan Tinggi
|
Akreditasi
|
Tempat
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
Nomor
|
Tanggal
|
|
Pejabat
Penandatangan
|
Depan
|
Belakang
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
|
No
|
Nama
Kursus/Latihan
|
Lamanya
|
Nomor
|
Tempat
|
Institusi
Penyelenggara
|
|
|
Tanggal Mulai
|
Tanggal Selesai
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. RIWAYAT PEKERJAAN
|
|
|
|
Masa
Kerja
|
|
|
Surat
Keputusan
|
|
||
|
No.
|
Instansi/ Perusahaan
|
Jabatan
|
Tanggal
|
Tanggal
|
Gaji Pokok
|
Nomor
|
|
Tanggal
|
Pejabat Penanda
|
|
|
|
|
Mulai
|
Selesai
|
|
|
tangan
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. TANDA JASA/PENGHARGAAN
|
No.
|
Nama
Bintang/Lencana Penghargaan
|
Surat
Keputusan
|
|
Tahun
|
Nama Negara/Instansi yang
|
|
|
Nomor
|
Tanggal
|
Perolehan
|
memberikan
|
|||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
|
|
|
|
|
Tempat,
|
Pekerjaan/
|
Perusahaan/
|
Status
|
Akte Nikah/
|
Tanggal
|
Status
|
|
|
No.
|
NIK
|
NIP**
|
NAMA
|
Posisi
|
Menikah/Cerai/
|
||||||
|
Tanggal Lahir
|
Institusi
|
Perkawinan
|
Akte Cerai
|
Hidup
|
|||||||
|
|
|
|
|
Jabatan
|
Meninggal
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Anak
|
No.
|
NIK
|
NIP**
|
NAMA
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
Pekerjaan/ Posisi
|
Perusahaan
/ Institusi
|
Status
Hidup
|
|
|
Jabatan
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Orang tua kandung
|
No.
|
NIK
|
NIP**
|
NAMA
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
Pekerjaan/ Posisi
|
Perusahaan/
Institusi
|
Status
Hidup
|
|
|
Jabatan
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Saudara kandung
|
No.
|
NIK
|
NIP**
|
NAMA
|
Tempat, Tanggal
|
Pekerjaan/ Posisi
|
Perusahaan/
Institusi
|
Status
|
Status
Hidup
|
|
|
Lahir
|
Jabatan
|
Perkawinan
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Bapak/Ibu Mertua
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No.
|
NIK
|
NIP**
|
NAMA
|
Tempat, Tanggal
|
Pekerjaan/ Posisi
|
Perusahaan/
Institusi
|
Status
|
Status
Hidup
|
|
|
Lahir
|
Jabatan
|
Perkawinan
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V.
KETERANGAN ORGANISASI
|
No.
|
NAMA
ORGANISASI
|
JABATAN
ORGANISASI
|
Masa
Kerja
|
Tempat
|
PEMIMPIN
|
||
|
Tanggal Mulai
|
Tanggal Selesai
|
ORGANISASI
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. KETERANGAN LAIN-LAIN
|
No.
|
NAMA
KETERANGAN
|
|
SURAT
KETERANGAN
|
|
|
|
NOMOR
|
|
TANGGAL
|
PEJABAT
|
||
|
|
|
|
|||
|
1.
|
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
SURAT KETERANGAN SEHAT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah,
Kintap, Januari 2019
Yang membuat
(……………………………)
PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri,
menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan
PNS
0 comments:
Posting Komentar