Berkas Surat Pernyataan CPNS 2019

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	Jumiati, S.Pd.I
Tempat dan Tanggal Lahir	:	Palingkau, 03 Agustus 1989
Jenis Kelamin	:	Perempuan
Agama	:	Islam
Alamat	:	Jl. P.Antasari Rt 14 Desa Kebun Raya Kec. Kintap Kab Tanah Laut
Formasi jabatan yang dilamar	:	Guru Agama Islam Ahli Pertama

dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, jujur, bertanggung jawab dan tanpa paksaan bahwa:

1.      Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan Jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri baik sebelum maupun setelah penetapan NIP saya oleh Badan Kepegawaian Negara,

2.      Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Lingkup Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan,

3.      Saya tidak akan mengajukan pindah ke Instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun masa kerja dengan alasan apapun,

4.      Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu), angka 2 (dua) dan/atau angka 3 (tiga) tersebut di atas, saya bersedia dikenakan sanksi pembayaran sebesar Rp 100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah) yang akan disetor ke kas Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan sebagai akibat hilangnya formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Orang Tua/Wali/Suami/Istri*  Yusuf Wibisono,

Kintap, 07 Januari 2019                                                                                            Yang membuat pernyataan,                                                      Jumiati, S.Pd.I

Catatan:

* Orang tua/wali bagi yang tidak berstatus menikah, atau suami/istri bagi yang berstatus menikah

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	Jumiati, S.Pd.I
Tempat dan Tanggal Lahir	:	Palingkau, 03 Agustus 1989
Agama	:	Islam
Alamat	:	Jl. P. Antasari RT 14 Desa Kebun Raya Kec. Kintap Kab. Tanah Laut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1.      Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2.      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3.      Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia;

4.      Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kintap,     07 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

                                                                                                                    Jumiati, S.Pd.I