PENGURUS MASJID MUHAMMAD ALI GHOLIB
KEBUN RAYA
Alamat :JL. P.Antasari RT 02 / 01. Kec.Kintap.Kab. Tanah Laut 70883
Nomor : 01 / Peng-MMA/ II / 2017 Kintap,
19 Pebruari 2017
Lamp : -
Perihal Mohon verifikasi permohonan Kepada
Pencairan Dana Hibah
Untuk Yth. Sekretaris Daerah
Pengurus Masjid Tahun
2017 Kab.Tanah
Laut
Cq.Kepala
Bagian Kesra
Berdasarkan
permohonan Pengurus Masjid Muhammad Ali Gholib tanggal
07 September 2017, nomor : 021/Panlak-MAB/II/2015, Perihal permohonan
bantuan dana hibah untuk penyelesaian
pembangunan masjid Muhammad Ali Gholib.
Atas dasar tersebut dengn ini kami mohon
kepada Sekretaris Daerah Kab. Tanah Laut Cq Kepala bagian Kesra
untuk dapat memverifikasi permohonan
bantuan dana hibag untuk penyelesaian pembangunan masjid Muhammad Ali Gholib
sebesar Rp 175.000.000,00 ( Seratus tujuhpuluh lima ribu rupiah )
Terlampir :
a. Fakta Integritas
b. Rencana Anggaran
Biaya (RAB) Kegiatan
c. Fotocopy Surat
Keputusan Kepengurusan Organisasi dari Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kecamatan
Kintap
d. Fotcopy Surat
Keterangan Domisili Organisasi dari Kepala Desa
e. F0tocopy Surat
Penetapan / Rekomendasi dari Kantor Kementrian Agama
f. Fotocopy Surat
Keterangan Terdaftar (SKT) dari Badan
Kesatuan Bangsa Kab.Tanah Laut
g. Fotocopy rekening
Bank Kalsel
h. Fotocopy
Ketua,Sekretaris, dan Bendahara
Demikian permohonan ini disampaikan,atas
bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Pengurus Masjid Muhammad Ali
Gholib
Ketua Sekretaris Bendahara
Sarkam Urip Widodo Ramud
Mengetahui
Camat Kintap Kepala
Desa Kebun Raya
SUTARNO, S.Kes.M.M S
U L A D I
NIP.1973100619602 1 001
PENGURUS MASJID MUHAMMAD ALI GHOLIB
KEBUN RAYA
Alamat :JL. P.Antasari RT 02 / 01. Kec.Kintap.Kab. Tanah Laut 70883
Nomor : 03 / Peng-MMA/ II / 2017
Kintap, 19
Pebruari 2017
Lamp : -
Perihal : Mohon Pencairan Dana Hibah UntukPengurus Masjid Tahun 2017 Kepada
·
Yth. Bupati Tanah Laut
Up.Kepala
DPPKA
Kab.
Tanah Laut
Berdasarkan
permohonan Pengurus Masjid Muhammad Ali Gholib tanggal
07 September 2017, nomor : 021/Panlak-MAB/II/2015, Perihal
permohonan bantuan dana hibah untuk
penyelesaian pembangunan masjid Muhammad Ali Gholib.
Atas dasar tersebut dengn ini kami mohon
kepada Bupati Tanah Laut Up.
Kepala DPPKA Kab. Tanah Laut untuk dapat
mencairkanDana Hibah untuk penyelesaian pembangunan masjid Muhammad Ali Gholib yang
sudah diverifikasi oleh bagian Kesra
Setda Tanah Laut sebesar Rp
175.000.000,00 ( Seratus tujuhpuluh lima ribu rupiah )
Terlampir :
a. Hasil Verifikasi dari
Bagian Kesra
b. Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD).
c. Fakta Integritas
d. Rencana Anggaran
Biaya (RAB)
e. Fotocopy Surat
Keputusan Kepengurusan Organisasi dari Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kecamatan
Kintap
f. Fotcopy Surat
Keterangan Domisili Organisasi dari Kepala Desa
g. F0tocopy Surat
Penetapan / Rekomendasi dari Kantor Kementrian Agama
h. Fotocopy Surat
Keterangan Terdaftar (SKT) dari Badan
Kesatuan Bangsa Kab.Tanah Laut
i.
Fotocopy rekening Bank Kalsel
j.
Fotocopy Ketua,Sekretaris, dan Bendahara
Demikian permohonan ini disampaikan,atas
bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Pengurus Masjid Muhammad Ali
Gholib
Ketua Sekretaris Bendahara
Sarkam Urip
Widodo Ramud
Mengetahui
Camat Kintap Kepala
Desa Kebun Raya
SUTARNO,S.Kes.M.M
S U L A D I
NIP.19731006 199602 1 001
PENGURUS MASJID MUHAMMAD ALI GHOLIB
KEBUN RAYA
Alamat :JL. P.Antasari RT 02 / 01. Kec.Kintap.Kab. Tanah Laut 70883
FAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam
rangka pemberian Hibah yang bersumber dari APBD Kabupaten Tanah Laut Anggaran
2017 dengan ini menyatakan:
1. Tidak akan melakukan
praktik KKN
2. Akan melaporkan pada
pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pemberian Hibah.
3. Dalam proses
pemberian Hibah, berjanji akan melaksanakan sesuai dengan NPHD, dan akan
menyampaikan laporan penggunaan Hibah bantuan yang kami terima sesuai dengan
batas waktu yang ditentukan.
4. Laporan Penggunaan
Hibah yang akan kami sampaikan sesuai dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah
ini akan kami simpan pada kami sebagai obyek pemeriksaan,
5. Apabila kami
melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Kintap, 19 Pebruari 2017
Ketua
Sarkam
Sekertaris
Urip Widodo
Bendahara
Ramud
KepadaYth. arkam
Bapak Kepala Kantor Urusan
Agama
Kecamatan Kintap
di-Tempat
Assalamu’alaikum
Warahmatullahhi wabarakatu.
Teriring rasa syukur kami
panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahaan rahmat dan karuniaNya,sholawat
serta salam pada suri tauladan kit Nabi Muhammad SAW,pimpinan sejati.
Dalam rangka melengkapi
lampiran proposal untuk memperoleh Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Kantor
Kesbangpol Kab Tanah laut sebagai kelengkapan persyaratan proposal hibah untuk
penyelesaian pembangunan Masjid Muhammad Ali Gholib kepada Bapak Bupati Tanah
Laut,maka dengan ini kami pengurus masjid memohon kiranya Bapak Kepala KUA
Kintap berkenan memberikan dukungan rekomendasi guna kepentingan pengajuan
usulan SKT dimaksud.
Demikian permohonan
rekomendasi ini kami sampaikan ,atas perkenan dan bantuannya kami ucapkan teima
kasih.Semoga amal ibadah kita diterima oleh Allah SWT.
Wassalamualaikum
warahmatullahi wabarakatu.
Kintap, 16 Pebruari
2016
Pengurus
Masjid Muhammad ali Gholib
Ketua Sekretaris Bendahara
Sarkam UribWidodo Ramud
PENGURUS MASJID MUHAMMAD ALI GHOLIB
KEBUN RAYA KINTAP
Alamat :JL. P.Antasari RT 02 / 01.
Kec.Kintap.Kab. Tanah Laut 70883
Nomor : 012 / Peng-MMA/ II /
2016
Lamp : 1
(satu )bendel
Perihal : Pendaftaran Pengurus
Masjid
Muhammad Ali Gholib.
KepadaYth.
Kepala BadanKesbangpolinmas
Kabupaten Tanah Laut
di-
Pelaihari
Dengan
hormat
Teriring rasa syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahaan
rahmat dan karuniaNya,sholawat serta salam pada suri tauladan kit Nabi Muhammad
SAW,pimpinan sejati.
Untuk menidaklanjuti Peraturan Mentri Dalam Negeri Republik Indonesia (Permendagri) No. 33 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Pendaftaran Organisasi Permasyarakatan di lingkungan kementrian dalam
negeri dan pemerintah, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendaftarkan
organisasi kepengurusan masjid ( Pengurus Masjid Muhammad Ali Gholib) yang
beralamat di desa Kebun Raya kecamatan Kintap kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kalimantan Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
1.
Foto Copy Akta Notaris AD/ART
2.
Berita acara pembentukan pengurus
3.
SK Kepengurusan Masjid.
4.
Identitas pemgurus
5.
Surat keterangan domisisli
6.
Rekomendasi Kepala Kantor Urusan Agama kec.Kintap
7.
Foto Copy NPWP
8.
Tujuan dan program kerja.
Demikian permohonan ini kami
sampaikan ,atas perkenan dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kintap, 16 Pebruari 2016
Pengurus Masjid Muhammad ali Gholib
Ketua Sekretaris Bendahara
Sarkam UribWidodo Ramud
PENGURUS MASJID MUHAMMAD ALI GHOLIB
KEBUN RAYA KINTAP
Alamat :JL. P.Antasari RT 02 / 01.
Kec.Kintap.Kab. Tanah Laut 70883
SURAT PERNYATAAN
Yang
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Sekretaris Pengurus Masjid
Muhammad Ali Gholib desa Kebun Raya Kecamatan Kintap Kabupaten Tanah Laut
Provinsi Kalimantan Selatan menyatakan bahwa :
1.
Bersedia menertibkan kegiatan,pengurus dan / anggota organisasi
2.
Tidak berafiliasi secara kelembagaan
dengan partai politik.
3.
Tidak terejadi konflik kepengurusan di dalam organisasi
4.
Nama,lambang,bendera,tanda gambar,symbul,atribut,cap stempel yang digunakan
belum menjadi hak paten dan / hak cipta pihak lain
5.
Sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan orkesmas Pengurus
Masjid Muhammad Ali Gholib.
6.
Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi,data dan informasi
dokumen atau berkas yang diserahkan dan
bersedia ditunutt secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
dan untuk deketahui oleh yang berwenang.
Kintap,
15 Pebruari 2016
Pengurus Masjid Muhammad Ali Gholib.
Ketua Sekretaris Bendahara
Sarkam UribWidodo Ramud
0 komentar:
Posting Komentar